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实习学校名称

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实习学校指导老师

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高校指导老师

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手  机

本人承诺

校外实习期间，本人郑重承诺：

1.严格遵守学校实习制度，服从实习单位管理，按时完成实习计划的各项要求。

2.遵纪守法、注意安全，在校外实习发生的安全问题由本人及家长负责。

3.与学院和校内指导教师保持密切联系。

本人签字：

年  月  日

实习生家长姓名

家长意见：

实习生家长签名：  年  月  日

家长联系电话

实习单位意见

　（单位公章）

实习单位负责人签字： 年 月 日

班主任意见

（须由班主任亲笔填写并签字）

班主任签字： 年 月 日

专业主任意见

（须由专业主任亲笔填写并签字）

专业主任签字： 年 月 日

学  院

意  见

　　　　　　　  （加盖院章）

分管院长签字：　　   年 月 日