学   院  

班级（全称）

姓  名  

学   号  

出生年月

性  别  

籍   贯  

联系电话

家庭地址

申请

退学

原因

学生签名：                            日期：    年    月    日  

学院

审核

意见

经党政联席会议讨论，同意该生退学。

学院领导签名：            （盖章）          日期：   年   月   日  

教务处审核意见

（盖章）          日期：   年   月   日  

备注