学  院

专业班级

姓 名

学  号

申请时间

    年     月    日

申请免修免考课程名称（按培养方案中名称）

课程开设

学年/学期

课程性质

学分

成绩认定

（开课学院填写并盖章）      

（盖章）

（盖章）  

（盖章）

申请免修免考原因及

证明材料

（证明材料附后）

以上信息由申请学生根据学籍管理有关要求如实填写，“成绩认定”由开课学院填写并盖章

开课学院

审核意见

签字（盖章）：

    年    月    日

教务处

意  见

签字（盖章）：

    年    月    日

备注