班 级

姓 名

学 号

一寸照粘贴处

毕业专业

申请学位

①在校期间综合学业成绩

2002学年以前不及格课程门数：

2002学年以后课程情况：

学 分 数： 平均绩点：

是否达到毕业要求：

②在校期间处分情况

何时受何种处分：

是否已解除处分：

③师范生普通话测试等级

等级： 发证时间：

④毕业论文（设计）成绩

⑤综合学业在专业中的排名

排名： 是否名列前1/2：

⑥省级以上奖励情况

何时受何种奖励（发证机构）：

⑦研究生或公务员考试情况

⑧省级以上刊物以第一作者身份发表论文情况

共 篇，文章题目、期刊名称以及发表日期：

⑨英语和计算机等级考试最高成绩

英语考试等级： 最高成绩： 当次考试时间：

计算机考试等级： 考试成绩： 当次考试时间：

⑩其它学业或学术方面的突出成绩

学生签字：

填写日期

以上内容由学生自填，要求字迹清楚。其中学业成绩指不包括毕业论文（设计）以外的其他在校期间的所有课程成绩，“毕业论文（设计）成绩”栏暂不填。其中①—④必须达到规定的要求，⑤—⑩达到任何一条要求即可。

院（系）审核人签字

审核日期

院（系）学位评审组

预审意见

意见：

评审组主任签名： 评审日期：

学校学位评审委员会

终审意见

意见：

教务处代章： 评审日期：